Personal
History FormѓAdult (18+)
The Family Resource Center
Please complete all items on this form and return to Dr. Garlock.
Our Fax Number Is 281-444-2678 And Email Is jagvw@earthlink.net
Thank You!
Clientэs name: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Date: ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Gender: нннн нFнн нннннннннннннннннн нMнн
Date of birth: н нннннннннннннн ннн нннннннннннAge: ннннннннн
Form completed by (if
someone other than client): нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Address: нннннннн ннннннн нн City: ннннн State: нннннннннннннн Zip: нннннннннннннн
Phone (home): ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн (work): нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ext: нннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Who has the
difficulties that you are seeking services for today? __________Self
___________Spouse
____________Child
_________ Family __________ Extended Family Member __________ Other
If more space is needed for any of your answers, please
use the space on the last page of this form.
Primary reason(s) for
seeking services: (Check all that are applicable in your situation)
нннн нAnger managementннн нннн
Anxietyннннн нннн Copingнннннн нннн Depression
нннн нEating disorderннннннннннн нннн
Fear/phobiasнн нннн Mental confusionннннннн нннн Sexual concerns
нннн нSleeping problemsннннннннн нннн
Addictive behaviorsнннннннн нннн Alcohol/drugsннннннннн ____ Marital
нннн нOther mental health
concerns (specify): нннннннн
Your Present Needн
And Expectations For Services
Please list in
your own words why you are seeking Dr. Garlockэs services today?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
What services
do you want to receive from Dr. Garlock to address the issues listed above:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
What made you
decide to seek Dr. Garlockэs services now and not at another time?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Who do you
believe is important in the resolution of these concerns and should participate
in the services?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
What outcome
are you hoping for or expecting by coming to see Dr. Garlock today?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
If a miracle
happened and the concerns or problems that you are seeking assistance for were
resolved, what positive differences in behavior or situation or personal experiences
would you expect to see occurring?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
How will you
know if the services that Dr. Garlock is providing are successful?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Family Information
ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Livingннннннннннннннннннннннннн Living with youнннннннннннннннннн
Relationshipннннннннннннннннннннннннн Nameннннннннннннннннннннннннн Ageннннннннннннннннннннннннн Yesннннннннннннннннннннннннн Noннннннннннннннннннннннннн Yesннннннннннннннннннннннннн Noнннннннннннннннннннн
Motherнннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Fatherнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Spouseнннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Childrenнннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ____нннннннннннннннн
___________________________________________________________________________________ннннннннннн
Significant others (brothers, sisters, grandparents, step-relatives,
half-relatives. Please specify relationship.)нн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Livingннннннннннннннннннннннннн Living with youнннннннннннннннннн
Relationshipннннннннннннннннннннннннн Nameннннннннннннннннннннннннн Ageннннннннннннннннннннннннн Yesннннннннннннннннннннннннн Noннннннннннннннннннннннннн Yesннннннннннннннннннннннннн Noнннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
Marital
Status (more
than one answer may apply)
нннн нSingleнннннннн нннн
Divorce in processннннннннннн нннн Unmarried, living together
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Length of time: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Length of time: ннннннннннннннннннннннннн
нннн нLegally marriedнннннннннннн нннн
Separatedн нннн Divorced
Length of time: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Length of time: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Length of time: ннннннннннннннннннннннннн
нннн нWidowedнн нннн
Annulment
Length of time: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Length of time: ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Total number of
marriages: нн ннннннннннннннннннннннннн
Assessment of current
relationship (if applicable): нннн ннннннннннннннннннннннннн нGoodннн
нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нFairннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нPoor
__________________________________________________________________________________
Parental Information
нннн нParents legally
married нннн Mother remarried: Number
of times: нннннннннннннн
нннн нParents have even
been separatedнннннннн нннн Father remarried: Number of times: нннннннннннннн
нннн нParents ever
divorced
Special circumstances
(e.g., raised by person other than parents, information about spouse/children
not living with you, etc.): ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
How many moves did you make with your family as a
child? ____________ Did moving create problems for you as a child or
adolescent? ____ Yes ____ Noн Did
parental illness create problems for you as a child? ______ Yes _______ Noн Did parental substance abuse create problems
for you as a child or as an adolescent? ____Yes ____No
Are there special,
unusual, or traumatic circumstances that affected your development? ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYes нннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, please
describe: нннннннн
Has there been history
of child abuse? нн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNoннннн
Child Neglect? _______Yes ______No
If Yes, which type(s)?
нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нSexualннн
нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нPhysicalннн
нннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Verbal
______Emotional
If Yes, the abuse was
as a: ннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нVictimннн
нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нPerpetrator
Other childhood
issues: нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNeglectн
нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нInadequate nutritionн нннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нOther (please specify): ннннннннн
Comments re: childhood
development: ннннннннннннннннннннннннн
Check how you generally
get along with other people: (check all that apply)
нннн нAffectionateннн нннн
Aggressiveннннн нннн Avoidantнн нннн Fight/argue oftenнннннннннннннннн нннн Follower
нннн нFriendlyнннн нннн
Leaderннннннн нннн Outgoingнн нннн Shy/withdrawnнн нннннннннннннннннннн
Submissive
нннн нOther (specify): нннннннн
Sexual orientation: нннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Comments: ннннн
Sexual dysfunctions? ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн
Any current or history
of being as sexual perpetrator? ннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн
Cultural/Ethnic Issues
To which cultural or
ethnic group, if any, do you belong? нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Are you experiencing
any problems due to cultural or ethnic issues? ннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Other cultural/ethnic
information: ннн ннннннннннннннннннннннннн
___________________________________________________________________________________
Spiritual/Religious
How important to you
are spiritual matters? ннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNotннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLittleннн
нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нModerateннн
нннн ннннннннннннннннннннннннн нMuch
Are you affiliated
with a spiritual or religious group? нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн
Were you raised within
a spiritual or religious group? нннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Would you like your
spiritual/religious beliefs incorporated into the counseling? ннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, describe: нннннннн
_____________________________________________________________________
Legal
Current Status
Are you involved in
any active cases (traffic, civil, criminal)? ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, please
describe and indicate the court and hearing/trial dates and charges: ннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн
Are you presently on
probation or parole? ннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If Yes, please
describe: нннннннн
Past History
Traffic violations:ннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Yesннн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNoннннннннннннннннннннннннн DWI,
DUI, etc.:нннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Yesннн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
Criminal involvement:нн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Yesннн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNoннннннннннннннннннннннннн Civil
involvement:нн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
Yesннн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
If you responded Yes
to any of the above, please fill in the following information.нннн
нннннннннннннннннн Chargesнннннннннннннннннн Dateнннннннннннннннннн Where (city)нннннннннннннннннн Resultsннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн
Education
Fill in all that apply:ннннннннннннннннннннннннн Years
of education: нннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Currently enrolled in
school? нннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
нннн нHigh school
grad/GED _________List grade you stopped attending school in:_________________
нннн нVocational: Number of years: нннннннннннннн ннн Graduated: нYesн нннннннннннннн нNoн Major:
ннн
нннн нCollege: Number of years: нннннннннннннн ннн Graduated: нYesн нннннннннннннн нNoн Major:
ннн
нннн нGraduate: Number of years: нннннннннннннн ннн Graduated: нYesн нннннннннннннн нNoн Major:
ннн
Other training: ннннннннннннннннннннннннн Special circumstances
(e.g., learning disabilities, AD/HD, gifted):____________________________________________________________
Employment
Begin with most recent job, list job history:ннннннннннн
нннннннннн Employerнннннннн Dates нннннннннн Titleнннннннннн Reason left the jobнннннннннн How often miss work?
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн
ннннннннннннннннннннннннн
Currently:нннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн FTнн ннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нPTннн нннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нTempннн ннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLaid-offннн
ннннннн ннннннннннннннннннннннннн нDisabledннн нннннн ннннннннннннннннннннннннн нRetired
нннн нSocial
Securityннн ннннннн нStudentннн
ннннн нннн нOther (describe): нннннн
How many hours do you work a week?н ______20 _______30 ________40 ________50
_______50+
Has anyone told you that they think that you work
too much? ______Yes ______ Noн If yes,
who told you that you work too much?
_______________________________________________________________
Are you a workaholic? _________Yes _______Noн If yes, why do you think so?
___________________
____________________________________________________________________________________
Military experience? нннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNoннннннннннннннннннннннннн Combat
experience? нннн ннннннннннннннннннннннннн нYesннн
ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нNo
Where: ннннннннннн
Branch: ннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Discharge date: нннннннннннннннн
Date drafted: н ннннннннннннннннннннннннн Type of discharge: нннннн
Date enlisted: ннннннннннннннннннннннннн Rank at discharge: нннннн
Describe special areas of interest or hobbies (e.g., art,
books, crafts, physical fitness, sports, outdoor activities, church activities,
walking, exercising, diet/health, hunting, fishing, bowling, traveling, etc.)
ннннннннннннннннннннннннн Activityннннннннннннннннннннннннн How often now?ннннннннннннннннннннннннн How often in the past?
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
___________________________________________________________________________________
Please check the
symptoms that you are presently having or being treated for:
нннн нAIDSннннннннн нннн
Dizzinessнн нннн Nose bleeds
нннн нAlcoholism ннннннн
Drug abuseннннннннннннннн нннн Pneumonia
нннн нAbdominal painн нннннннннннннннн Epilepsyнннннннн нннн Rheumatic Fever
нннн нAbortionннн нннн
Ear infectionsнннннннн нннн Sexually transmitted diseases
нннн нAllergiesннн нннн
Eating problemsннннннннн нннн Sleeping disorders
нннн нAnemiaннннн нннн
Faintingнннн нннн Sore throat
нннн нAppendicitisнн нннн
Fatigueнннннн нннн Scarlet Fever
нннн нArthritisнннн нннн
Frequent urinationннннннннн нннн Sinusitis
нннн нAsthmaннннн нннн
Headaches ннннннн Small Pox
нннн нBronchitisн нннн
Hearing problemsннннннннн нннн Stroke
нннн нBed wettingнннннннннннн нннн
Hepatitisннн нннн Sexual problems
нннн нCancerннннннн нннн
High blood pressureнннннннннн нннн Tonsillitis
нннн нChest pain нннн
Kidney problemsннннннннн нннн Tuberculosis
нннн нChronic painн нннннннннннннннн Measlesнннннннн нннн Toothache
нннн нColds/Coughs нннн
Mononucleosisнн нннннннннннннннннннн Thyroid problems
нннн нConstipationнн нннн
Mumpsннннн нннн Vision problems
нннн нChicken Poxнн нннннннннннннннн Menstrual painн нннннннннннннннн Vomiting
нннн нDental problemsннннннннн нннн
Miscarriagesнн нннн Whooping cough
нннн нDiabetesннн нннн
Neurological disordersннннннннн нннн Other (describe): нннннн
нннн нDiarrheaнннн нннн
Nauseaнннннн
List any current health
concerns: ннннннн ннннннннннннннннннннннннн
List any recent health
or physical changes: нннннннн ннннннннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн
Nutrition
ннннннннннннннннннннннннн
ннн Mealннн How oftenннн Typical
foods eatenннн Typical amount eaten
нннннннннннннннннннн (times per week)
Breakfastннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн / weekнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Noнн ннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLowнн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нMedнн нннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нHigh
Lunchнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
/ weekнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Noнн ннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLowнн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нMedнн нннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нHigh
Dinnerннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
/ weekнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Noнн ннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLowнн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нMedнн нннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нHigh
Snacksннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн
/ weekнннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн Noнн ннннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нLowнн ннннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нMedнн нннннннннннннн ннннннннннннннннннннннннн нHigh
Comments: ннннннннннннннннннннннннн Some days I
have no appetite.нннннннннн
_____________________________________________________________________
Current Medications Taken
Current prescribed
medicationsннннннннннннннннннннннннн Doseннннннннннннннннннннннннн Datesннннннннннннннннннннннннн Purposeннннннннннннннннннннннннн Side effects
ннннннннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн нннн нннннннннннннннннннн
ннннннннннннннннннннннннн нннн